申請書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [7KB pdfファイル] 

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記載例 [9KB pdfファイル] 

 

申請に関して

どんなときに？（内容）

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合に提出してください。
受付けましたら、介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者の欄に記入します。

どこの窓口？（申請・提出先）

（来られる場合）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書をダウンロードし、必要事項を記入して、市役所１階③番窓口健康福祉部高齢介護課までお持ちください。

（郵送の場合）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書をダウンロードし、必要事項を記入して、
〒583-8583 藤井寺市岡１丁目１番１号　藤井寺市高齢介護課
まで送付してください。
※郵送の場合は、介護保険被保険者証をこちらから郵送いたします。

手続きに必要なものは？（提出書類など）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険被保険者証

ご注意いただきたいこと（記入上の注意点）

この届出書は、事業者とケアプラン作成依頼の確認をした後に提出してください。変更の際は、必ず変更前の事業者に解約の確認をしてください。

備考・その他説明事項

FAXでの受付けはしていません。