申請書

介護保険負担限度額認定申請書 [19KB pdfファイル] 

介護保険負担限度額認定申請書記載例 [20KB pdfファイル] 

  

申請に関して

どんなときに？（内容）

介護保険施設（ショートステイを含む）を利用しているかたで、市民税非課税世帯のかたは、居住費（滞在費）及び食費の負担限度額の認定を受けられます。

・利用者負担限度額（単位　円/日）

利用者負担段階	居住費（滞在費）				食費
	ユニット型個室	ユニット型準個室	従来型個室	多床室
第１段階	820	490	490(320)	0	300
第２段階	820	490	490(420)	320	390
第３段階	1,640	1,310	1,310(820)	320	650

 

・利用者負担段階
第１段階：市民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者
第２段階：市民税世帯非課税で[合計所得金額＋課税年金収入額≦80万円/年]を満たす方
第３段階：市民税世帯非課税者で利用者負担第２段階該当者以外の方

  

どこの窓口？（申請・提出先）

（来られる場合）

介護保険負担限度額認定申請書をダウンロードし、必要事項を記入して、市役所１階③番窓口健康福祉部高齢介護課までお持ちください。
 

（郵送の場合）

で送付してください。 

手続きに必要なものは？（提出書類など）

 介護保険料納付証明申請書

 

ご注意いただきたいこと（記入上の注意点）

介護保険施設の所在地及び名称欄は、ショートステイの場合は記入不要です。申請者は、被保険者本人の名前を記入し押印して提出してください。
 

備考・その他説明事項

認定を受けた方には、介護保険負担限度額認定証を送付しますので、施設に提示してください。