申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [51KB pdfファイル] 

  

申請に関して

どんなときに？（内容）

入浴や排泄のときに使用するもので、貸与（リース）にはなじまないものについて、購入費を支給します。

（支給対象者）

要支援1・2、要介護（1～5）の認定を受けていて、在宅で生活をしているかた

（対象となる用具）

厚生労働省が定める基準がありますので、購入にあたっては、ケアマネジャー等にご相談ください。

1. 腰掛便座（ポータブルトイレ等）
2. 特殊尿器（尿を自動的に吸引するもの）
3. 入浴補助用具
   1. 入浴用いす
   2. 浴槽用手すり
   3. 浴槽内いす
   4. 入浴台
   5. 浴室内すのこ
   6. 浴槽内すのこ
4. 簡易浴槽
5. 移動用リフトのつり具部分

（利用限度額）

年間１０万円まで

 

どこの窓口？（申請・提出先）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書をダウンロードして記入し、必要書類をそろえて、市役所１階③番窓口健康福祉部高齢介護課までお持ちください。。 

手続きに必要なものは？（提出書類など）

1. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
2. 領収書（メーカー名・商品名等、明細の記載があり、領収書発行者の社名・印、代表者名・印があるもの）
3. 購入した福祉用具のパンフレット（コピー可）
   ※受領委任の場合は、2.領収書について、請求書（１０割分）・領収書（１割分）が必要になります。また、住宅改修・福祉用具購入等受領委任払い届出書 [7KB pdfファイル] （市の所定用紙）も添付してください。わかりにくい場合は、072-939-1111（内線1441～1443）までお問い合わせください。
   

ご注意いただきたいこと（記入上の注意点）

受領委任の場合は、口座振込依頼欄に記入しないでください。
申請書の申請者欄は、本人の名前で記入・押印してください。
 

備考・その他説明事項

郵便局への振込みはできません。