申請書

 介護保険高額介護サービス費受領委任払承認兼支給申請書 [10KB pdfファイル] 

  

申請に関して

どんなときに？（内容）

事前に施設に了承してもらうことで、介護保険の施設サービス費（１割負担）が限度額を超えた分について市が直接事業者に支払うことができます。それによって、毎月申請書を提出していただく必要がなくなります。

・介護サービス費の１割負担の限度額

第４段階：限度額（月額）37,200円

第３段階：限度額（月額）24,600円

第２段階：限度額（月額）15,000円

第１段階：限度額（月額）15,000円

どこの窓口？（申請・提出先）

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認兼支給申請書をダウンロードして記入し、必要書類をそろえて、市役所１階③番窓口健康福祉部高齢介護課までお持ちください。

手続きに必要なものは？（提出書類など）

1. 介護保険高額介護サービス費受領委任払承認兼支給申請書

ご注意いただきたいこと（記入上の注意点）

申請書の一番下にある世帯員の所得状況についての調査の同意欄には、被保険者の氏名を記入し、押印してください。サービス事業者の同意書兼口座振込依頼書欄は、利用されている施設に提出し、記入・押印していただいてください。 

備考・その他説明事項

承認の要件は、

①月途中の入所については、その翌月以降を承認可能月とします。また、月途中の退所の場合は、その前月までが承認月となります。

②介護保険料に未納がなく、給付制限を受けていないこと。

③ サービス事業者の同意を得ていること。

となっています。また、世帯内で介護保険のサービスを受けておられる方がおられる場合は世帯内で合算するため受領委任払の申請はできません。