接種券の優先送付申請(基礎疾患のある方)

 

こちらは、藤井寺市に住民票があり、基礎疾患がある方のための、新型コロナワクチン接種券の優先送付に関する申請フォームです。

以下の【対象者要件】1.~3.すべてに該当する方が申請できます。

 

【対象者要件】

1.住民票所在地が藤井寺市の方

2.12歳から59歳までの方

3.基礎疾患のある方

 

注意1)60歳から64歳の方については、7月9日(金曜日)以降順次、接種券を送付するため、申請は不要です。

注意2)令和3年4月1日時点で有効な、

  • 身体障害者手帳
  • 療育手帳
  • 精神障害者保健福祉手帳
  • 自立支援医療受給者証(精神通院)(「重度かつ継続」に該当する方のみ)

のいずれかをお持ちの方については、7月2日(金曜日)以降順次、接種券を送付しますので、申請は不要です。

 

 

なお、申請された日によって、接種券の送付時期が変わります。

6月30日(水曜日)までに申請された場合 … 7月9日(金曜日)以降順次送付

7月1日(木曜日)以降に申請された場合 … 申請から2週間以内に送付予定

 

ご記入いただいた個人情報は、藤井寺市個人情報保護条例に基づき厳重に保護・管理し、他の目的には利用しません。

 

接種券の優先送付申請(基礎疾患のある方)の表組みです。
接種を受ける方の氏名

(入力必須)
接種を受ける方の氏名(ふりがな)

(入力必須)
接種を受ける方の生年月日

8桁の半角数字で入力してください。 例)1965年4月1日生まれの場合、19650401

(入力必須)
申請者の電話番号

例)000-0000-0000

(入力必須)
申請者のメールアドレス

受付完了通知メールを希望される方はご入力ください。

確認のため、再度入力してください。

接種を受ける方との続柄

(入力必須)
該当する基礎疾患を選択してください

選択肢の1.~14.は、通院又は入院している場合のみ選択してください。

(入力必須)