4回目接種券の発行申請(医療従事者等)

 

こちらは、藤井寺市に住民票があり、医療機関または高齢者施設等に勤務している方のための、新型コロナワクチン4回目接種券に関する申請フォームです。

以下の【対象者要件】1.~3.すべてに該当する方が申請できます。

 

【対象者要件】

1.住民票所在地が藤井寺市の方

2.18歳から59歳までの方

3.医療機関又は高齢者施設等、新型コロナウイルス感染症の重症化リスクのある方を対象とした施設等に勤務している方

 

注意1)60歳以上の方については、順次、接種券を送付するため、申請は不要です。

注意2)お勤めの医療機関、又は施設から一括で申請される方については、個別の申請は不要です。

 

なお、申請された日によって、接種券の送付時期が変わります。

また、接種券の交付は3回目接種から5カ月経過した当日以降となります。

 

※郵送事情等により、申請から発送、お手元に届くまでに1週間以上かかる場合もございます。また、送付先は住所地(住民票所在地)となります。

 お急ぎの場合や、住所地以外への送付を希望される場合は市のコールセンターへ直接申請のご連絡をいただき、手渡しを希望する旨お伝えください。

 コールセンター:0570-00-3655

ご記入いただいた個人情報は、厳重に保護・管理し、他の目的には利用しません。

 

4回目接種券の発行申請(医療従事者等)の表組みです。
接種を受ける方の氏名

(入力必須)
接種を受ける方の氏名(ふりがな)

(入力必須)
接種を受ける方の生年月日

8桁の半角数字で入力してください。 例)1965年4月1日生まれの場合、19650401

(入力必須)
接種を受ける方の住所(住民票の所在地)

藤井寺市以降をご記入ください 例)藤井寺市岡1-1-1 ○○マンション 101号室

(入力必須)
申請者の電話番号

例)000-0000-0000

(入力必須)
申請者のメールアドレス

受付完了通知メールを希望される方はご入力ください。

確認のため、再度入力してください。

お勤め先の医療機関または施設の名称を記入してください

(入力必須)
お勤め先の医療機関または施設等の所在地市町村名を記入してください

(入力必須)