新型コロナワクチン接種券送付申請

こちらは、新型コロナワクチン接種券の送付に関する申請フォームです。
 

以下の【対象者要件】いずれかに該当する方が申請できます。（藤井寺市に住民票をお持ちの方に限ります）
 

【対象者要件】

1．前回の接種後、藤井寺市に転入された方

2．接種券の紛失・破損などで再発行が必要な方

 

申請受理後、お住まいの住所に発送させていただきますが、接種予定日の都合でお急ぎの場合など、窓口での受け取りをご希望の場合は、お手数おかけいたしますが、市ワクチン接種コールセンターまでお電話でご相談ください。

藤井寺市コロナワクチンコールセンター　 0570-00-3655

 

ご記入いただいた個人情報は、藤井寺市個人情報保護条例に基づき厳重に保護・管理し、他の目的には利用しません。

新型コロナワクチン接種券送付申請の表組みです。
接種を受ける方の氏名

例）藤井寺　太郎

(入力必須)
接種を受ける方の氏名（ふりがな）

例）ふじいでら　たろう

(入力必須)
接種を受ける方の生年月日

8桁の半角数字で入力してください。 例）1965年4月1日生まれの場合、19650401

(入力必須)
接種を受ける方の郵便番号

7桁の半角数字で入力してください。 例）583-0000の場合、5830000

(入力必須)
接種を受ける方の住所

住民票住所を入力してください。 例）岡1-1-1 なお、藤井寺市に住民票がない方は、住民票のある自治体へお問い合わせください。

(入力必須)
接種券の送付先

接種券の送付先住所は接種を受ける方の住民票住所と同じですか。

(入力必須)
送付先郵便番号

※接種券の送付先が住民票住所と異なる場合のみ入力してください。 7桁の半角数字で入力してください。 例）583-0000の場合、5830000
送付先住所

※接種券の送付先が住民票住所と異なる場合のみ入力してください。 例）大阪府藤井寺市岡1-1-1
申請者の氏名

※接種を受ける方以外が申請する場合のみ入力してください。 例）藤井寺　花子
接種を受ける方との続柄

(入力必須)
申請者の電話番号

例）000-0000-0000

(入力必須)
申請者のメールアドレス

確認のため、再度入力してください。
該当する要件を選択してください

(入力必須)
前回接種を受けた際の住所地（市町村名まで記入）

前回接種以後、藤井寺市に転入した方のみ記入してください 例）○○県○○市