新型コロナワクチン令和5年春開始接種券送付申請

こちらは、藤井寺市に住民票があり、令和5年春開始接種に係る新型コロナワクチン接種券の送付に関する申請フォームです。
 

以下の【対象者要件】いずれかに該当する方が申請できます。（藤井寺市に住民票をお持ちの方に限ります）
※　これまでに、同様の内容で接種券の発行申請を本市でされている場合は、申請不要です。

 

【対象者要件】

1．接種日時点で満65歳以上の方で、前回の接種後、藤井寺市に転入された方

2．接種日時点で満65歳未満の方で、基礎疾患等をお持ちの方

3．接種日時点で満65歳未満の方で、医療機関・高齢者施設・障害者施設等にお勤めの方
 

令和5年4月24日以降に、申請後1週間を目途に順次、発送いたします。

接種予定日の都合でお急ぎの場合など、窓口での受け取りをご希望の場合は、お手数おかけいたしますが、市ワクチン接種コールセンターまでお電話でご相談ください。

藤井寺市コロナワクチンコールセンター　 0570-00-3655

 

ご記入いただいた個人情報は、藤井寺市個人情報保護条例に基づき厳重に保護・管理し、他の目的には利用しません。

新型コロナワクチン令和5年春開始接種券送付申請の表組みです。
接種を受ける方の氏名

例）藤井寺　太郎

(入力必須)
接種を受ける方の氏名（ふりがな）

例）ふじいでら　たろう

(入力必須)
接種を受ける方の生年月日

8桁の半角数字で入力してください。 例）1965年4月1日生まれの場合、19650401

(入力必須)
接種を受ける方の郵便番号

7桁の半角数字で入力してください。 例）583-0000の場合、5830000

(入力必須)
接種を受ける方の住所

住民票住所を入力してください。 例）岡1-1-1 なお、藤井寺市に住民票がない方は、住民票のある自治体へお問い合わせください。

(入力必須)
接種券の送付先

接種券の送付先住所は接種を受ける方の住民票住所と同じですか。

(入力必須)
送付先郵便番号

※接種券の送付先が住民票住所と異なる場合のみ入力してください。 7桁の半角数字で入力してください。 例）583-0000の場合、5830000
送付先住所

※接種券の送付先が住民票住所と異なる場合のみ入力してください。 例）大阪府藤井寺市岡1-1-1
申請者の氏名

※接種を受ける方以外が申請する場合のみ入力してください。 例）藤井寺　花子
接種を受ける方との続柄

(入力必須)
申請者の電話番号

例）000-0000-0000

(入力必須)
申請者のメールアドレス

確認のため、再度入力してください。
該当する要件を選択してください

基礎疾患等をお持ちの場合、c1～c16のうち、該当する疾患等を選択してください

(入力必須)
勤務先名称または相談した医療機関

※前段設問でa,bを選ばれた方は勤務先名を入力してください。また、c16を選ばれた方は、相談先医療機関名を入力してください 例）市立藤井寺市民病院
相談した医療機関、または勤務先の連絡先電話番号

接種歴の確認が必要な場合や、送付先に指定された場合の連絡をさせていただく場合があります
前回接種を受けた際の住所地（市町村名まで記入）

前回接種以後、藤井寺市に転入した方のみ記入してください 例）○○県○○市