記入例

※申請者は、本人であることを
確認できるもの（運転免許証、パスポート等）を提示してください。
※被保険者本人または同一世帯以外の方が申請する場合は、被保険者の委任状が必要です。

様式第５９号（第３６条関係）

介護保険被保険者証等再交付申請書

　藤井寺市長　様

次のとおり申請します。
	申請年月日	令和　１年　５月１４日	
申請者氏名	藤井　寺子	被保険者との関係	娘	

被保険者証の被保険者番号を記入（不明の場合は空欄で）。

申請者住所	〒583-8583
　藤井寺市岡○丁目○番○号

電話番号　072－○○○-○○○○　　　　　　　　　　　	
＊申請人が被保険者の場合、申請者住所・電話番号は記載不要
被保険者番号	0	0	1	2	3	4	5	6	7	8	個人
番号	0	0	0	9	8	7	6	5	4	3	2	1	
フリガナ	　ドウミョウ　ジロウ	生年月日	
明･大･昭　７年　７月 ７日
	
被保険者氏名	　　道明　次郎			
		性　別	
男　・　女	
住　　所	〒583-0033

　藤井寺市小山○丁目○番○号

電話番号　072-○○○-○○○○　　　　　　　　　　	
	
再交付する証等	
介護保険サービス利用時の自己負担の負担の割合を記載した黄緑色の証
黄緑色の

桃色の証（三つ折り）

１　介護保険被保険者証
２　介護保険負担割合証

介護保険施設等を利用する際に食費・居住費等の軽減を受けることができる（自己負担限度額が記載されている）青色の証

３　介護保険負担限度額認定証	
申請の理由	
１　紛失・焼失　２　破損・汚損　３　その他（　　　　　）	

第２号保険者（40歳～64歳）の場合のみ記入。

　※第２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入
医療保険者名		医療保険被保険者証
記　号　番　号		

※被保険者証等を破損又は汚損した場合は、その被保険者証等を添付してください。
※被保険者証等の再交付を受けた後に紛失した被保険者証等を発見した時は、直ちに発見した被保険者証等を返還してください。