接種券の優先送付申請(高齢者施設、障害者支援施設等の従事者)

 

こちらは、藤井寺市に住民票があり、高齢者施設や障害者支援施設等で従事する方のための、新型コロナワクチン接種券の優先送付に関する申請フォームです。

 

藤井寺市に住民票がある、12歳から59歳までの方で、次の【対象者要件】1.または2.に該当する方が申請できます

 

注意:60歳から64歳までの方については、7月9日(金曜日)以降順次、接種券を送付するため、申請は不要です。

 

【対象者要件】

  1. 高齢者や障害者等が入所・居住する社会福祉施設等の従事者で、利用者に直接に接する方。
  2. 居宅サービス事業所等の従事者で、新型コロナウイルス感染症拡大の状況によって、やむを得ず自宅療養となった高齢の患者等に対し、介護サービス等の提供を行う意思を有する方。

 

なお、申請された日によって、接種券の送付時期が変わります。

6月30日(水曜日)までに申請された場合 … 7月9日(金曜日)以降順次送付

7月1日(木曜日)以降に申請された場合 … 申請から2週間以内に送付予定

 

ご記入いただいた個人情報は、藤井寺市個人情報保護条例に基づき厳重に保護・管理し、他の目的には利用しません。

 

接種券の優先送付申請(高齢者施設、障害者支援施設等の従事者)の表組みです。
従事している施設の名称

接種を受ける方に関する確認事項

次の選択肢、1.または2.のうち該当するものをお選びください。

(入力必須)


接種を受ける方の氏名

(入力必須)
接種を受ける方の氏名(ふりがな)

(入力必須)
接種を受ける方の生年月日

8桁の半角数字で入力してください。 例)1965年4月1日生まれの場合、19650401

(入力必須)
申請者の電話番号

例)000-0000-0000

(入力必須)
申請者のメールアドレス

確認のため、再度入力してください。

接種を受ける方との続柄

(入力必須)