住民票と違う住所に書類の送付を希望される場合は〈介護保険関係書類送付先（指定・変更）届出書〉

要介護認定結果や、介護保険料納付書などを住民票と違う住所に送付を希望される場合に届出してください。

市役所1階3番窓口福祉部高齢介護課

（送付先）

郵便番号583-8583

藤井寺市岡1丁目1番1号

藤井寺市役所高齢介護課

1. 介護保険関係書類送付先（指定・変更）届出書
2. 被保険者の本人確認ができるもの（公的機関が発行する証等）【郵送の場合は写し】

被保険者の本人確認ができなければ、届出はできません。

1. 介護保険関係書類送付先（指定・変更）届出書
2. 被保険者からの委任〈上記届出書内に委任に関する署名及び押印欄があります〉（成年後見人等が申請する場合は、成年後見人等であることを証明できるものの写し）
3. 代理人の本人確認ができるもの（公的機関が発行する証等）【郵送の場合は写し】

代理人の本人確認ができない、及び、委任がない場合には届出はできません。

1.官公署が発行した免許証・許可証・身分証明書等(本人の写真が貼付されたもの)を提示してください。【郵送の場合は写し】
(例)

• 国又は地方公共団体の機関が発行した身分証明書
• 個人番号カード※
• 運転免許証
• パスポート
• 身体障害者手帳
• 精神障害者保健福祉手帳
• 在留カード又は特別永住者証明書
• 介護支援専門員証

2.上記1の書類をお持ちでない場合は、下記の書類を複数提示してください。【郵送の場合は写し】
(例)

• 介護保険被保険者証
• 介護保険負担割合証
• 健康保険被保険者証
• 後期高齢者医療の被保険者証
• 年金証書※
• 年金手帳※

※写しを添付される場合は、基礎年金番号または個人番号をマスキングするなど、番号が分からないようにお願いします。

介護保険関係書類送付先（指定・変更）届出書を提出されると、再度届出書を出されるまで送付先に書類が届きます。

今回だけ別のところに送付を希望される場合はご相談ください。