要介護認定調査票(特別養護老人ホームに入所の申し込みをする際に必要)

更新日:2019年05月14日

指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)に入所の申し込みをする場合に使用するものです。

申請に関して

下記の『要介護認定調査票交付申請書』を記入して、申請者の本人確認ができるものをお持ちください。

本人確認書類の例

1.官公署が発行した免許証・許可証・身分証明書等(本人の写真が貼付されたもの)を提示してください。
(例)

  • 個人番号カード
  • 運転免許証
  • パスポート
  • 身体障害者手帳
  • 精神障害者保健福祉手帳
  • 在留カード又は特別永住者証明書

2.上記1の書類をお持ちでない場合は、下記の書類を複数提示してください。
(例)

  • 介護保険被保険者証
  • 介護保険負担割合証
  • 健康保険被保険者証
  • 後期高齢者医療の被保険者証
  • 年金証書
  • 年金手帳
お問い合わせ

健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
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