委任状について

更新日：2023年06月08日

後期高齢者医療制度にかかる届出や申請において、被保険者以外の方が手続きする場合には、委任状が必要となります。

代理の方が窓口に来られる際は、委任状、手続きに必要な書類等、代理の方のご本人確認できるもの、被保険者の個人番号がわかるもの（通知カード・個人番号カード）が必要です。

注意事項

・お手続きによりご記入いただく委任状が異なるため、どのお手続きをされるのかご確認いただき、下記の様式のうち必要なものをダウンロードしてください。

・下記の様式以外であっても、委任状の内容を満たすものであれば、白紙や便箋等に記入いただいたものでも構いません。

・ご本人確認できるものは、顔写真付きのもの（個人番号カード、運転免許証、パスポートなど）であれば1点、顔写真がないもの（健康保険の被保険者証、国民年金手帳など）であれば2点の提示が必要です。

お問い合わせ: 健康福祉部保険年金課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号市役所1階2番窓口
電話番号：072-939-1111 (代表)
072-939-1177 (国民健康保険担当)
072-939-1181 (国民年金担当)
072-939-1183 (収納担当)
072-939-1186 (福祉医療担当)
072-939-1353 (保健事業担当)
ファックス番号：072-939-0399
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