介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2020年08月25日

申請書

申請に関して

どんなときに(内容)

入浴や排泄のときに使用するもので、貸与(リース)にはなじまないものについて、購入費の一部を支給します。

(支給対象者)

要支援1・2、要介護1~5の認定を受けていて、在宅で生活している方。

(対象となる用具)

厚生労働省が定める基準がありますので、購入にあたっては、ケアマネジャー等にご相談ください。

  1. 腰掛便座(ポータブルトイレ等)
  2. 特殊尿器「自動排泄処理装置の交換部品(バケツ部やホース部等)」
  3. 入浴補助用具(下記参照)
    1.入浴補助用具
    2.入浴用いす
    3.浴槽用手すり
    4.浴槽内いす
    5.入浴台
    6.浴室内すのこ
  4. 簡易浴槽
  5. 移動用リフトのつり具部分

(利用限度額)

年間10万円までが限度で、その1割、2割または3割が自己負担額です(毎年4月1日から翌年3月末までの1年間)。

どこの窓口(申請・提出先)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書をダウンロードして記入し、必要書類をそろえて、市役所1階3番窓口福祉部高齢介護課までお持ちください。

※郵送の場合は返信用封筒を同封してください(領収書原本返却のため)。

手続きに必要な書類

1.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

※口座振込依頼欄については償還払いの場合のみ記入してください。振込先が被保険者と異なる場合は代理権授与通知書が必要です。

2.販売証明書(販売事業者が発行した、当該事業者の名称、介護保険事業所番号、提供した特定福祉用具 販売の種目、品目の名称、費用額、その他必要と認められる事項を記載したもの)

3.請求書(10割分、社名・印、代表者名・印があるもの)

※請求日は領収日と同日、または領収日より前の日付にしてください。

4.領収書(メーカー名・商品名等、明細の記載があり、領収書発行者の社名・印、代表者・印があるもの)

※原本とA4にコピーした領収書をお持ちください。原本については確認後、返却します

5.購入した福祉用具のパンフレット(コピー可)

受領委任払いの場合は、上記1~5以外に住宅改修・福祉用具購入等受領委任払い届出書(市の所定用紙)も添付してください。その場合は請求明細書は10割分、領収書は1割または2割分となります。

ご注意いただきたいこと

申請書の申請者欄は、本人の名前で記入・押印してください。

指定を受けていない事業者から購入された場合は、支給の対象になりませんのでご注意ください。

お問い合わせ

健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号 市役所1階3番窓口
電話番号:072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当)
072-939-1165 (サービス担当)
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当)
ファックス番号:072-939-0399
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