要介護認定調査票（特別養護老人ホームに入所の申し込みをする際に必要）

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所の申し込みをする場合に使用するものです。

下記の『要介護認定調査票交付申請書』を記入して、申請者の本人確認ができるものをお持ちください。

1.官公署が発行した免許証・許可証・身分証明書等(本人の写真が貼付されたもの)を提示してください。
(例)

• 個人番号カード
• 運転免許証
• パスポート
• 身体障害者手帳
• 精神障害者保健福祉手帳
• 在留カード又は特別永住者証明書

2.上記1の書類をお持ちでない場合は、下記の書類を複数提示してください。
(例)

• 介護保険被保険者証
• 介護保険負担割合証
• 健康保険被保険者証
• 後期高齢者医療の被保険者証
• 年金証書
• 年金手帳