住宅改修・福祉用具購入等受領委任払い届出書

更新日：2021年11月04日

申請書

住宅改修や福祉用具購入をする際には、償還払いと受領委任払いの2種類の支払い方法があります。受領委任払いの場合に提出してください。

利用者は事業者に対し費用の1割、2割または3割分を支払い、事業者が残額を利用者に代わって市に請求する支払い方法です。

利用者が事業者に対していったん費用の全額を支払い、その後、市に7割、8割または9割分の支給を申請する方法です。

工事前に住宅改修の申請書類と一緒に市役所1階3番窓口高齢介護課までお持ちください。

購入後に福祉用具購入の申請書類と一緒に市役所1階3番窓口高齢介護課までお持ちください。

また郵送の場合は、郵便番号583-8583藤井寺市岡1丁目1番1号藤井寺市高齢介護課まで送付してください（返信用封筒同封のこと）。

住宅改修・福祉用具購入受領委任払い届出書

受領委任払い届出書の「サービス事業者の同意書兼口座振込み依頼書」欄は購入先または事業者に記入・押印してもらってください。

受領委任払い届出書は、償還払いのときは必要ありません。

お問い合わせ: 健康福祉部高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号市役所1階3番窓口
電話番号：072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当）
072-939-1165 (サービス担当）
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当）
ファックス番号：072-939-0399
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