要介護認定等の資料提供に係る申出書
更新日：2024年10月01日
要介護認定等に関する資料は居宅介護支援事業者等が被保険者の居宅サービス計画・介護予防（介護予防ケアマネジメント）サービス計画・施設サービス計画等の作成や、居宅療養管理指導を行うにあたって必要な資料の請求を目的とした申出書です。
申請に関して
- 申出書の記載内容に不備がある場合は情報提供できませんので、資料提供申出書【記入例】をご確認のうえ申出書の提出をお願いいたします。
- 申出書の提出前には必ず「藤井寺市介護保険の要介護認定等に係る情報提供制度に関する要綱」「要介護認定等の資料提供申出書について」を確認してください。
※「要介護認定等の資料提供申出書について」では、申請時の注意点なども記載していますので必ずご確認ください。
「藤井寺市介護保険の要介護認定等に係る情報提供制度に関する要綱」 (PDFファイル: 875.6KB)
「要介護認定等の資料提供申出書について」 (PDFファイル: 293.2KB)
申出書一式
要介護認定等の資料提供申出書は、【居宅用】【施設用】と分かれていますので提出時には確認のうえご提出をお願いいたします。
また、複数名を同時に請求される際の様式もあります。
【居宅分】
資料提供申出書 【記入例】 (PDFファイル: 304.9KB)
資料提供申出書 複数名用 (Excelファイル: 42.5KB)
資料提供申出書 複数名用 【記入例】 (PDFファイル: 302.8KB)
【施設分】
資料提供申出書 【記入例】 (PDFファイル: 301.6KB)
資料提供申出書 複数名用 (Excelファイル: 42.5KB)
資料提供申出書 複数名用 【記入例】 (PDFファイル: 303.5KB)
【負担割合に関する情報の請求時に別途必要な理由書】
負担割合証については再交付が可能です。再交付申請も不可能で負担割合を本人に確認できない事情がある場合にのみ申出書と一緒に別途、理由書（任意様式）を提出すれば負担割合に関する情報をお渡しします。
郵送で申出書を提出する場合
要介護認定等の資料提供に係る申出書は郵送でも受付を行っています。
郵送をご希望の際は下記の準備をお願いいたします。
申出書提出・情報受領の両方を郵送希望
【申出時の郵送書類】
- 要介護認定等の資料提供申出書（居宅分又は施設分）
- 本人確認書類のコピー
（申請事業所に所属していることが分かる物：事業所が発行した身分証明書や名刺等）
- 返信用封筒（切手110円分を添付）
※枚数によって料金が追加になる場合があります。
居宅サービス計画作成（変更）届出と申出書を同時提出
【申出時の郵送書類】
- 居宅サービス計画作成（変更）届出
- 被保険者証
- 要介護認定等の資料提供申出書
- 本人確認書類のコピー
- 返信用封筒（資料及び介護保険被保険者証を書留郵便にて送付するため返信用封筒には切手460円分の添付をお願いいたします。）
※複数名を同時に申出する際は、申請者数の返信用封筒をご準備ください。
【情報受領後】
要介護認定等の資料提供申出書の資料受領者欄に記名又は押印後、要介護認定等の資料提供申出書の返送をお願いいたします。
申出書の申請は窓口で情報受領のみ郵送希望
申請時に返信用封筒（切手110円分を添付）を準備していただき、要介護認定等の資料提供申出書等と一緒に提出をお願いいたします。
※複数名を同時に申出する際は、申請者数の返信用封筒をご準備ください。
【情報受領後】
要介護認定等の資料提供申出書の資料受領者欄に記名又は押印後、要介護認定等の資料提供申出書と受領者の本人確認書類のコピーを同封し返送をお願いいたします。
- お問い合わせ
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健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号 市役所1階3番窓口
電話番号：072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当）
072-939-1165 (サービス担当）
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当）
ファックス番号：072-939-0399
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