居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2019年05月01日

申請書

申請に関して

どんなときに(内容)

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合に提出してください。
受付けましたら、介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者の欄に記入します。

どこの窓口(申請・提出先)

(来られる場合)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書をダウンロードし、必要事項を記入して、市役所1階3番窓口福祉部高齢介護課までお持ちください。

(郵送の場合)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書をダウンロードし、必要事項を記入して、
郵便番号583-8583藤井寺市岡1丁目1番1号藤井寺市高齢介護課まで送付してください。
郵送の場合は、介護保険被保険者証をこちらから郵送いたします

手続きに必要なものは(提出書類など)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護保険被保険者証

マイナンバー制度開始に伴い、介護保険の申請書様式や手続き方法が変更になります。
平成28年1月1日以降、以下の介護保険の手続きについては、マイナンバー(個人番号)の記載や所定の本人確認が必要になります。手続きについて詳しくは、下記のリンクを参考にしてください。

ご注意いただきたいこと(記入上の注意点)

この届出書は、事業者とケアプラン作成依頼の確認をした後に提出してください。事業者を変更する際は、必ず変更前の事業者に契約解除の確認をしてください。

備考・その他説明事項

ファックスでの受付けはしていません

お問い合わせ

健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号 市役所1階3番窓口
電話番号:072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当)
072-939-1165 (サービス担当)
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当)
ファックス番号:072-939-0399
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