居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画（ケアプラン）等の作成を依頼する事業所が決まった場合、または事業所が変更になった場合は届出書の提出が必要となります。

受付後、介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者の欄に事業所名を記入します。

【注意】

要支援の利用者について、指定を受け「介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書」を提出している場合で、要介護認定後、引き続き同じ事業者が担当する場合も「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」の提出が必要になります。

令和6年4月1日から要支援の方に対し、地域包括支援センターに加え指定を受けた予防支援事業所も介護予防サービス計画の作成ができるようになりました。

予防支援事業の提供については、記入例を確認していただき届出書の提出および適切な給付管理をお願いいたします。

【注意】

介護予防支援を提供する際は、介護予防支援の提供を受ける被保険者の保険者ごとに指定を受ける必要があります。藤井寺市以外の被保険者の介護予防支援を提供する場合は、必ず対象の市町村から指定を受けるようにしてください。

なお、今まで通り当該保険者の管轄する地域包括支援センターから委託を受けることも可能です。

必要な届出書に必要事項を記入し、市役所1階3番窓口の高齢介護課までお持ちください。

・届出書

・介護保険被保険者証

必要な届出書に必要事項を記入し、藤井寺市健康福祉部高齢介護課まで送付してください。

・届出書

・介護保険被保険者証

・返信用の封筒（460円分の切手を貼付）

郵送の場合は、受付後、簡易書留での返送となりますので、必ず返信用封筒を同封　してください。

〒583－8583

藤井寺市岡1丁目1番1号

藤井寺市健康福祉部高齢介護課

以下の介護保険の手続きについては、マイナンバー（個人番号）の記載や所定の本人確認が必要になりますので、手続きについては下記のリンクを確認してください。