地域密着型サービス事業
更新日：2026年02月26日
事業者指定等について
申請方法等
指定を受けようとする場合は必ず事前にご連絡をいただきますようお願いいたします。
申請書類の作成については、下記の申請様式をご使用ください。
※令和8年3月1日より電子申請・届出システムの運用を開始します。
※当面の間、従来通りの方法（紙での提出）も受け付けます。詳しくは下記のページをご確認ください。
※従来通りの方法での届出の場合は本ページに掲載している様式を使用してください。
介護事業所の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始について
様式について
地域密着型サービス事業者の指定に関する様式等を掲載します。
様式第1号 指定申請書 (Wordファイル: 23.0KB)
様式第4号 変更届出書 (Wordファイル: 43.0KB)
様式第5号の2 廃止・休止届出書 (Wordファイル: 16.9KB)
様式第6号 指定辞退届出書 (RTFファイル: 120.7KB)
様式第7号 更新届出書 (Wordファイル: 68.5KB)
勤務一覧様式1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 416.0KB)
勤務一覧様式2 認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 361.0KB)
勤務一覧様式3 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 404.0KB)
勤務一覧様式4 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 398.5KB)
勤務一覧様式5 特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 719.0KB)
勤務一覧様式6 介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (Excelファイル: 1024.0KB)
勤務一覧様式7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 450.0KB)
勤務一覧様式8 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 388.5KB)
勤務一覧様式9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 371.0KB)
付表1 夜間対応型訪問介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 20.6KB)
付表2の1 認知症対応型通所介護の指定に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 22.5KB)
付表2の2 認知症対応型通所介護の指定に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 23.6KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 31.0KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.0KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 27.7KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 21.4KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 33.7KB)
付表9 地域密着型通所介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 18.2KB)
別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 41.0KB)
別紙2 介護給付費算定等状況一覧表 (Excelファイル: 103.0KB)
別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 19.2KB)
別紙48 医療連携体制加算（1）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 27.6KB)
別紙48－2医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 26.3KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 18.1KB)
参考様式1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 41.8KB)
参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.3KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 11.9KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.7KB)
- お問い合わせ
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健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号 市役所1階3番窓口
電話番号：072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当）
072-939-1165 (サービス担当）
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当）
ファックス番号：072-939-0399
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