【様式集】同行訪問・訪問型サービスC・介護予防ケアマネジメント
更新日：2021年02月15日
藤井寺市が行う介護予防・日常生活支援総合事業に関して必要な様式及び作成・記入例を掲載しています。
はじめに、事業の概要や手順、実績等をまとめたPDFを下記よりご覧ください。
★藤井寺市総合事業の独自事業について (PDFファイル: 4.9MB)
平成28年度から令和3年度までの、介護予防・自立支援のための本市の取り組みを一覧にまとめました。
藤井寺市における取り組みまとめとデータ (PDFファイル: 989.7KB)
様式集
1 同行訪問申込書
【ケアマネジャーまたは利用者本人が記入 → 高齢介護課へ提出】
2 私の予定表
【ケアマネジャーが記入 → 利用者に手渡し＆高齢介護課へ提出】
同行訪問した結果、ケアプラン作成につながらない場合は、専門職の助言を踏まえた簡易なケアプランとして「私の予定表」を作成し、その場で利用者へ渡してください。また同内容を後日高齢介護課へ提出してください。
私の予定表【リハビリ版】 (Wordファイル: 3.8MB)
3 同行訪問報告シート
【ケアマネジャーが記入 → 高齢介護課へ提出】
同行訪問の1件ごとに後日高齢介護課へ提出してください。市の事業の改善、地域課題の把握等に反映させるためご協力ください。
4 同意書（栄養指導用）
【利用者が記入 → 高齢介護課へ提出】（※管理栄養士による訪問の場合のみ）
栄養指導にあたっての必要な医療情報を主治医から関係者へ提供することについて、本人の同意をもらってください。
5 医療・介護連携シート（栄養指導用）
【ケアマネジャーが記入、医師へファックス送信】（※管理栄養士による訪問の場合のみ）
同行訪問日までに、主治医から栄養指導にあたっての注意事項や医療情報があればもらえるよう連携シートをファックスでやりとりし、返信された情報は高齢介護課へ提出してください。管理栄養士へ事前に情報提供します。
医療・介護連携シート（栄養指導用） (Excelファイル: 25.6KB)
6 請求書（ケアマネジメント手数料）
【事業所で作成 → 高齢介護課へ提出】
同行訪問した結果、ケアプラン作成につながらなかった場合（給付管理の対象とならない場合）、市からケアマネジメントに対する手数料（2,000円/件）を事業所へ直接お支払いします。請求明細書と合わせて提出してください。
請求書（ケアマネジメント手数料） (Wordファイル: 36.0KB)
7 請求明細書（ケアマネジメント手数料）
【事業所で作成 → 高齢介護課へ提出】
請求明細書（ケアマネジメント手数料） (Wordファイル: 18.4KB)
8 訪問C事業参加同意書
【利用者が記入 → 高齢介護課へ提出】
同行訪問時に必要性が認められ、利用者が訪問Cを利用することとなった場合は、利用者から同意書をとり高齢介護課へ提出してください。
作成・記入例
1 私の予定表
【ケアマネジャーが記入 → 利用者に手渡し＆高齢介護課へ提出】
私の予定表【リハビリ版】（例） (PDFファイル: 433.7KB)
私の予定表【栄養版】（例） (PDFファイル: 562.1KB)
2 同行訪問報告シート
【ケアマネジャーが記入 → 高齢介護課へ提出】
同行訪問の1件ごとに後日高齢介護課へ提出してください。市の事業の改善、地域課題の把握等に反映させるためご協力ください。
同行訪問報告シート（例） (PDFファイル: 222.7KB)
3 医療・介護連携シート（栄養指導用）
【ケアマネジャーが記入、医師へファックス送信】（※管理栄養士による訪問の場合のみ）
同行訪問日までに、主治医から栄養指導にあたっての注意事項や医療情報があればもらえるよう連携シートをファックスでやりとりし、返信された情報は高齢介護課へ提出してください。管理栄養士へ事前に情報提供します。
医療・介護連携シート（栄養指導用）（例） (PDFファイル: 169.1KB)
4 同行訪問報告書【リハビリ職】
【リハビリ職が作成 → ケアマネジャー＆高齢介護課へ提出】
同行訪問したリハビリ職から受け取り、ケアマネジメントの参考としてください。
同行訪問報告書【リハビリ職】（例） (PDFファイル: 412.7KB)
5 同行訪問報告書【管理栄養士】
【管理栄養士が作成 → ケアマネジャー＆連携した主治医＆高齢介護課へ提出】
同行訪問した管理栄養士から受け取り、ケアマネジメントの参考としてください。
同行訪問報告書【管理栄養士】（例） (PDFファイル: 291.8KB)
6 訪問C利用のケアプラン
【ケアマネジャーが作成 → 高齢介護課へ提出】
訪問Cを利用する場合はケアプランを作成してください。（利用者にかかる費用負担はありません。ケアプラン作成に対する報酬は通常通り国保連を通して請求してください。）
訪問C利用のケアプラン（例） (PDFファイル: 98.1KB)
7 訪問C報告書【リハビリ職】
【リハビリ職が作成 → ケアマネジャー＆高齢介護課へ提出】
訪問Cを実施するリハビリ職から受け取り、ケアマネジメントの参考としてください。
訪問C報告書【リハビリ職】（例） (PDFファイル: 145.1KB)
8 訪問C報告書【管理栄養士】
【管理栄養士が作成 → ケアマネジャー＆連携した主治医＆高齢介護課へ提出】
訪問Cを実施する管理栄養士から受け取り、ケアマネジメントの参考としてください。
訪問C報告書【管理栄養士】（例） (PDFファイル: 163.3KB)
事例紹介
訪問Cに3か月間取り組み、無事に目標を達成された方の事例を動画でご紹介します。
「短期集中訪問型サービス利用者の実例～3か月間の取り組みでいきいき笑顔！～」
地域課題
同行訪問の一件ごとにケアマネジャーのみなさんから報告書に記載いただいている「地域に不足していると感じる資源や、市に必要なサービス・制度」について、分類のうえまとめました。
その他
（訪問C）主観的健康感アンケート用紙 (Wordファイル: 151.0KB)
【ケアマネジャーが利用者に聞き取り→高齢介護課に提出】※令和4年度～
詳しくは下記をご参照ください。
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健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号 市役所1階3番窓口
電話番号：072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当）
072-939-1165 (サービス担当）
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当）
ファックス番号：072-939-0399
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